Vesa Salmi

Blog

  • Henkilökohtaisesta ja poliittisesta psykiatriasta

    Toiminta, jolla on terapeuttista vaikutusta mutta joka ei kuulu psykiatrisen hoitamisen tai virallisen mielenterveystyön piiriin, on hyvä psykiatriakritiikin kasvualusta. Tällainen voi olla vaikkapa aiemmin pohtimani filosofinen neuvonta.

    Jos ihminen etsiytyy filosofin vastaanotolle henkilökohtaisten ongelmiensa vuoksi, hän on voinut ensin etsiä ensin apua mielenterveysalan ammattilaisilta. Jos pettymys on motiivina, niin filosofisesta vastaanotosta voi muodostua virallisen hoitojärjestelmän vastustamisbunkkeri.

    Mutta eikö ole sama, mikä kritiikin henkilökohtaisena motivaationa on ollut, jos tulos on niin sanotusti yleishyödyllinen. Yksilöön (tai korkeintaan pienryhmiin) kohdistuvaa mielenterveysongelmien hoitoa tulee voida arvioida myös siinä suhteessa, mitä se merkitsee koko järjestelmän toiminnan ja yhteiskuntapolitiikan kannalta.

    Psykiatrisessa hoidossa on henkilökohtainen ja (sanan laajassa merkityksessä) poliittinen ulottuvuus. Yksittäisen masennuksen ja poliittisesti tehtyjen valintojen välillä on sitä vaikeampi nähdä yhteyttä, mitä enemmän hoitojärjestelmä ajaa masentuneet yksilökeskeisiin, atomistisiin paranemiskupliin.

    Psykiatrisesssa järjestelmässä on psykoanalyyttisesta teorianmuodostuksesta lähtöisin olevilla perusajatuksilla ja -asenteilla ollut vuosikymmeniä melkoinen valta. Mistä sitten on seurannut myös ongelmia. Karl Popperin mukaan pseudotieteen tunnistaa siitä, että mikä tahansa siihen kohdistunut kritiikki voidaan ampua alas sen itsensä sisältämin argumentein. Tällaisista tiedonaloista Popper ottaa esimerkeiksi katolisen kristinuskon, marxilaisuuden – ja psykoanalyysin.

    Katolisen kristinuskon kritisointi on arvostelun sisällöstä riippumatta aina syntiä, marxilaisuuden arvostelu on sisällöstä riippumatta aina joko luokkavihollisen tai luokkapetturin merkki. Psykoanalyysin arvostelu on, jälleen arvostelun sisällöstä riippumatta, aina tiedostamattoman torjunnan tai neuroosin merkki. Kun kaikki ihmiset ovat psykoanalyyttisessa katsannossa tavalla tai toisella neuroottisia, ei ihmiskunnasta löydy ketään joka olisi pätevä asettamaan psykoanalyyttisen teorian kyseenalaiseksi.

    Jokainen mielenterveystyötä tehnyt tosin tietää, että psykoanalyysista peräisin olevilla oletuksilla on valtava selitysvoima. Eikä tarvitse olla tehnyt psykiatrista työtäkään: oman ystäväpiirin, sukulaisten tai oman itsen reaktio- ja toimintatapojen tarkastelu yleensä riittää.

    Psykiatriseen hoitoyhteisöön kriittistä tarkastelua kohdistavasta voidaan aina – psykoanalyysista peräisin olevilla aineksilla – etsiä henkilökohtainen motiivi. Henkilökohtainen motiivi on psykiatriassa usein pätevä peruste asioiden vahvistamiselle tai kumoamiselle.

  • Perunakuopasta kantautuu apeaa meteliä

    Siltä varalta ettei joku sitä otsikosta oivalla: teksti jota luet on kaunokirjallinen proosaruno, ei asiaproosallinen essee.

    Se syntyi seuratessa Perussuomalaisten historiallisia, Jyväskylän vuoden 2017 Puoluepäiviä.

    Historiallisilla, Jyväskylän vuoden 2017 Puoluepäivillä haudattiin lopullisesti SMP, jonka asiaa toinen enovainajistani aikanaan Rautalammilla edisti menestyksellä.

    Kaikki lausumat ovat tasa-arvoisia sillä perusteella, että kaikki lausumat voi teknisesti toimittaa ”paikkaan”, jossa ne ovat kaikkien katseltavana. Tutkimuslaitoksen julkaisema raportti on yhtä painava kuin satunnaisen bloggarin aivopieru. Näin on ollut jo jonkin aikaa.

    Ja tähän on tultu.

    Onko ooppera, jonka alkusoittoa me seuraamme, keskeytettävissä? En usko. Uskon Raymond Chandler -periaatteeseen ja dialektiikkaan.

    Chandler: Jos tekninen väline on keksitty, sitä aina käytetään. Dialektiikka: DNS-protokollaa seuraa yhteiskunnallinen vuoristorata siinä missä Kehruu-Jennyäkin.

    Aikajänne on tässä metsänhoidollinen ja siksi muutoksia on vaikea havaita. Hetimmiten ei seuraa mitään, vaikka kehityskulku olisi vääjäämätön.

    Kun ei ole pakko eikä siitä hetimmiten mitään seuraa, niin on siedetty ja viitsitty yhä vähemmän ja vähemmän harmaata, näkymätöntä, nopeita palkkioita tuottamatonta puurtamista.

    Kun ei ole pakko eikä siitä hetimmiten mitään seuraa, ei ole viitsitty vaivautua erimielisten kuuntelemiseen.

    Hypätään mieluummin digi-perunakuoppaan samanmielisten seuraan ja saarnataan siellä yhteen ääneen samaa Tekstiä, tehdään samanmielisistä ihana unisono-kuoro eikä katsomoon jätetä ketään.

    Yleisönä on ei-kukaan ja kaikki, parilla klikkauksella.

    Unisonon ongelma: jos yksikin laulaa vähänkin väärin niin kaikki kuulostavat hirveiltä.

    Demokratia on tylsää, mediaseksitöntä ja täynnänsä harmaata arkea.

    Miksi sitten demokratia, siksikö kun se nyt on niin hirveän hyvä asia?

    Siksi, että kaikki muut vaihtoehdot ovat huonompia.

    Siksi sitä pitää suojata kovalla kädellä kun kaikki muut vaihtoehdot ovat huonompia. Sen käsitti Kekkonenkin, vielä kolmekymmentäluvulla.

    Sittemmin Urho Kaleva Kekkonen tuli, näki ja käsitti.

    Kuka nyt tulisi näkisi ja käsittäisi? Kuka?

    Tuo mitä kysyn tuossa on juuri se vaarallisin kysymyksen tyyppi. Pahan alku ja juuri. Suvakkidemari, demarisuvakki tulee ja kyselee pelastajaa, ja pahimmassa tapauksessa saa vastauksen.

    Mutta Meidän Omassa Kuopassa on toista!

    En piruuttani puhu tavaksi tulleella tavalla ”kuplasta” kun siitä tulee kiiltäväpintainen ja siisti visuaalinen assosiaatio: kivasti saippuakuplia puhaltelevat, iloisina hyppelehtivät lapset.

    Puhun perunakuopasta johon samanmieliset tunkevat samalta haisten, ja jo valmiiksi siellä kuopassa haisee abstrakti ihmispaska eikä se ole minkään muotoinen eikä se muodosta mitään.

    Miksi sieltä on niin vaikea nousta pois?

    Kas kun orgastinen hyvänmielen säväri lilluu siellä psykososiaalisena tahnana. Sinne piiloutuneet somettajat pitävät asioita kuulaina kuuliaina totuuksina jos css-leiska näyttää kivalta.

    Soraääniä ei kuulu, mediaseksiä piisaa, tylsää ei ole.

    Esitys alkaa.

  • Filosofinen terapia?

    Vuosituhannen vaihteen tienoilla törmäsin ensimmäisen kerran filosofisen terapian käsitteeseen. Kävin muutamassa kokoontumisessakin asiasta kiinnostuneiden filosofia-, lääketiede- ym. -taustaisten tyyppien kanssa kanssa asiaa pohtimassa. Tulin silloin ajatelleeksi, että minulla taitaa olla jonkinlainen täsmätausta tähän: tutkinto filosofiasta ja psykiatrisen sairaanhoitajan koulutus. Enpä kuitenkaan innostunut, silloin.

    Nyt tilanne on muuttunut sikäli, että enää ei taideta juuri puhua filosofisesta terapiasta. Sen sijaan kai käytetään käsitettä filosofinen neuvonta (philosophical counseling), tai sitten puhutaan joko filosofisista vastaanotoista tai filosofin vastaanotoista.

    Terapian käsiteen käyttö sisältääkin tässä yhteydessä vääränlaisen lupauksen tai jopa sitoumuksen. Juuri tämä terapeuttinen sitoumus minua on ”filosofisessa terapiassa” kaikkein eniten arveluttanut. Pahimmillaan asiakkaan odotus voi olla samantapainen hoidollisen lupauksen tai jopa hoidollisen velvollisuuden täyttämisen odotus, jollainen ilmenee esimerkiksi psykiatrisella poliklinikalla tai muulla mielenterveystyön ammattilaisen vastaanotolla. Tällainen odotus pitäisi ”filosofisessa terapiassa” pystyä aina korjaamaan.

    Uskon kuitenkin olevan tilanteita, joissa korjaaminen ei ole mahdollista. Itsensä potilaan roolissa näkemään tottuneen asiakkaan hoidollinen ennakko-odotus voi olla hyvin vahva. ”Filosofiseen terapeuttiin” saattaa heijastua voimakkaita odotuksia, joiden lähtökohtana on asiakkaan mieleen juurtunut, vuosia tai vuosikymmeniä vahvistunut kuva terapeutista, hoitajasta, psykiatrista. Sitä ei aina ole mahdollista millään keinolla muuttaa, edes siinä tapauksessa että ”filosofista terapiaa” antaisi koulutettu psykoterapeutti. Siksi tuntuisi varsin hyvältä, jos terapian käsitteen käyttö olisi kokonaan hylätty tästä yhteydestä. Filosofisen neuvonnan otsikon alla ei synny näitä eettisiä, potentiaalisesti hyvinkin vaikeita ongelmia.

    Toinen asia on, onko filosofiselle neuvonnalle markkinaa. Suomessa käsittääkseni vähänlaisesti, ainakin toistaiseksi. Saksassa ilmeisesti enemmän: alan ykkösnimi on saksalainen Gerd B. Achenbach.

    Filosofisessa neuvonnassa on muutakin purtavaa kuin mitä tässä on tullut esiin. Ehkä jatkan juttua jossain vaiheessa.

    ”Filosofia terapiana” -sanaparin esiin ottaminen vaatii vielä sivuaskeleen Ludwig Wittgensteiniin (1889 – 1951).

    Wittgensteinkin yhdistää filosofian ja terapian käsitteet, mutta toisenlaisesta näkökulmasta. Hänen asennoitumistaan leimaa syvä epäluulo filosofiaa, sen mahdollisuuksia ja arvoa kohtaan. Myöhäisvaiheessaan hän toteaa, että ”filosofia on eräänlaista terapiaa” (Filosofisia Tutkimuksia, 1953). Terapia tarkoittaa hänelle toimia, joilla parannutaan filosofia -nimisestä taudista. Filosofointi on ihmiselle tyypilistä mutta epätervettä, hyödyllisemmiltä asioilta aikaa ja energiaa vievää, mihinkään johtamatonta intellektuaalista oravanpyörän polkemista.

    Ludwig Wittgensteinin ura jaetaan yleensä kahteen, toisistaan monessa suhteessa poikkeavaan jaksoon. Uran molempia vaiheita yhdistää kuitenkin halu päästä filosofiasta ja filosofoinnin tarpeesta lopullisesti eroon.

    Varhaisemmassa, Tractatus Logico-Philosophicuksen (1921) vaiheessa hänen filosofoinnin hävittämiseen tähdännyt projektinsa ei jättänyt kielen ja todellisuuden välisestä suhteesta kiveä kiven päälle. Ainakaan mitä tulee mahdollisuuksiin kuvata havaitsemaamme todellisuutta luotettavasti luonnollisen kielen avulla.

    Myöhäisvaiheen kirjoituksissa Wittgenstein luo pohjaa filosofisille suunnille, joissa kieli ja kommunikaatio ovat osa todellisuuden perustaa ja rakentumista, eivät todellisuuden ulkopuolella olevia erillisiä tarkasteluvälineitä. Toisen, alunperin Platonin ajattelusta lähtöisin olevan perusvaihtoehdon mukaan kieli on väline kuvata sen ulkopuolella olevaa, yleensä ihmisestä riippumattomaksi ja objektiiviseksi ajateltua todellisuutta.

    Wittgensteinilla ”filosofia terapiana” tarkoittii siis sen yrittämistä, että löytyisi filosofoinnin tarpeettomaksi tekevä filosofia.

  • Paskamyrskyjen pelosta, messiaanisista ja infernaalisista johtajista

    Viime vuosina tavanomaiseksi tullut tilannetyyppi: eräässä työnohjausryhmässä ihmettelivät miksi työn tekijöitä ei ollut kelpuutettu työn muutosten suunnitteluun, vaan muutoksista tiedotettiin heille vasta toteuttamisvaiheessa, ilmoitusasiana.

    Mitä ne pelkäävät, kysyi eräs ryhmän jäsen osuvasti, viitaten organisaation johtoon. Yksi vastaus on melko ilmeinen, kun muistaa mitkä taloudelliset reunaehdot päätöksentekoa raamittavat. Joku sen ääneen sanoikin: paskamyrskyä.

    Nykyistä laadukkaampien ja asiakaslähtöisempien sosiaali- ja terveyspalveluiden vaatimus kasvaa koko ajan. Vaatimus pitäisi täyttää parhaassa tapauksessa entisillä resursseilla, yleensä pienemmillä. Siksi ei voi paljon muuhun päätyä kuin uudistuksiin, jotka kasvattavat perustyön tekijöiden työmäärää ilman, että työstä saatavat palkkiot kasvavat vastaavasti.

    Organisaatioiden johtajat yrittävät viestiä talon sisään tai julkisuuteen mahdotonta näyttämään mahdolliselta: julkiset palvelut laadullisesti nykyistä parempaan kuosiin – nykyistä pienemmillä resursseilla. Retorinen taito on tällaisessa umpisolmussa kunniassaan ja siitä maksetaan. Omiin paskamyrskyihinsä kyllästyneet poliitikot parveilevat viestintämarkkinointitoimistoihin tai perustavat niitä. Sote-uudistus ja valinnanvapaus ovat ratkaisuyrityksinä omia lukujaan, niistä ei tällä kertaa enempää.

    Vermeiden suurena ystävänä mieleeni juohtuvat viimeisimmät lukemani arviot robottien roolista työelämässä. Robotit eivät korvaakaan vain rutiinia, vaan myös niitä töitä, joissa työ on tavalla tai toisella ennustettavissa. On ennakoitu, että näin tulee tapahtumaan nopeammin kuin arvaammekaan. Ennustettavuuden (predictability) , ehkä jopa ennakoinnin (anticipation) automatisointi liittyy suurten tietomassojen, todennäköisyyksien ja tilastolliseen informaation käsittelyn valtavan nopeaan kehitykseen. Kehityksen nopeus on suhteessa prosessorien laskentatehon kasvuun, joka jo vuosikymmenet on kaksinkertaistunut puolentoista vuoden välein.

    Robotiikka-analyysia enemmän erityisesti Martin Fordin The Rise of the Robots -teoksessa. Pointtina siis se, että monet niistä työtehtävistä, joita olemme pitäneet roboteille mahdottomina, saattavat tulevaisuudessa robotisoitua.

    Robottien avulla johtajien ei kuitenkaan kannata toivoa selviävänsä viestinnällisestä ympyrän neliöimisestä, eli sen vakuuttavasta sanomisesta, että ”me tulemme tekemään parempaa laatua eli enemmän käsipareja vaativaa sosiaali- tai terveyspalvelua nykyistä pienemmin kustannuksin”. Mikäli nykyisten työntekijöiden työtaakkaa ei lisätä nykyisellä tai nykyistä pienemmällä korvauksella, tämä ei ole mitenkään mahdollista ilman vapaaehtoistyövoiman käyttöä.

    Huono johtajuus on projektioiden kuningas ja über-syntipukki, joka luo isoonkin porukkaan kuin taikaiskusta samassa veneessä olemisen jykevää henkeä. Se on jopa helpompi ja tavallisempi reggressiivinen kiertotie kuin äskettäin tarkastelemani tiedonkulku. Tiedonkulun passiivinen kritisointi ei nosta viestintuojaa tulilinjalle tai vastuuseen. Myös ”Huonon johtajuuden” valtava projektiivinen voima kannattaa aina muistaa, silloinkin kun johtajuus on oikeasti huonoa.

    Sekä reaalitodellisuutena että syntipukkiasetelmana ilmenevää huonoa johtajuutta auttaa ymmärtämään Wilfred Bionin analyysi. Bion kuvaa Kokemuksia ryhmistä -teoksessaan tapoja, joilla työryhmä etääntyy tarkoituksestaan, siis työstä. Ryhmänä ihmisillä on taipumus ajautua reggressiivisiin, välittöminä ja positiivisina tunnekokemuksina palkitseviin, vähemmän rationaalista ponnistelua vaativiin tiloihin.

    Mustavalkoiset fantasiat tarttuvat työpaikoilla helpoiten johtajaan. Hänestä tulee aika ajoin ryhmän ”mielessä” messiaanisen hyvä tai infernaalisen huono. Molemmat tilat ovat fantasiaa, suhteellisen harvoja infernaalisia poikkeuksia lukuunottamatta. Reaalitilanne on, että johtaja vuoroin onnistuu ja vuoroin epäonnistuu, niinkuin muutkin ihmiset.

  • Korvikemuuttujat: analogia-ajattelu vaikuttavuusarvioinnissa laadun ja määrän välittäjänä

    SROI-malli (Social Return of Investment) on kehitetty USA:ssa ja briteissä, muun muassa järjestöjen ja yhdistysten toiminnan taloudellisen vaikuttavuuden mittaamiseksi. SROIn kokonaisuudesta kiinnostunut lukekoon esimerkiksi SOSTEn tuoreen SROI-oppaan. Tässä otan esille korvikemuuttujan käsitteen, ensin joitain yleisiä arviointiin liittyviä seikkoja pohdittuani.

    Korvikemuuttuja (englanninkielisessä kirjallisuudessa proxy) saattaa olla teoreettisena välineenä merkittävä askel sote-järjestöissä ja yhdistyksissä tapahtuvan toiminnan vaikuttavuuden arvioimisessa.

    Käsillä oleva asiakokonaisuus on sellainen, johon on ehkä syytä palata jatkoblogin merkeissä – joko täällä tai työnantajani SOSTEn blogisivuilla. Maksimissaan viidentuhannen merkin blogi ei tällaisessa teoreettisemman luontoisessa riennossa tosin riitä kovin pitkälle.

    Järjestöjen avustusten käyttöön liittyy sen osoittaminen veronmaksajille (ja Veikkauksen rahapelien pelaajille), että järjestöjä kannattaa rahoittaa. Hyödyn olettaminen, olkoon kuinka vakuuttavasti perusteltua hyvänsä, riittää vuosi vuodelta huonommin. On kyettävä osoittamaan määrällisiä, mitattuja todisteita veronmaksajien (tai pelaajien) rahankäytön hyödyllisyydestä.

    Yhdistystoiminta vaikuttaa tavalla tai toisella ihmisten elämisen laatuun, yleensä positiivisesti. Ja nyt siis pitäisi jollain määriä sisältävällä ilmoituksella saada osoitetuksi, onko yhdistyksen saamien avustusten viimekätinen hyödynsaaja oikeasti hyötynyt.

    Onko yhdistyksen jäsen kaksi kertaa onnellisempi kuin viime vuonna. Vai kolme kertaa tyytyväisempi, elämäänsä ylipäätään tai johonkin sen osa-alueeseen. Vastauksia voi toki miettiä, mutta kannattanee miettiä ensin kysymyksiä.

    Epäsuorilla mittareilla päästään järkevämpiin oletuksiin. Esimerkki: sairaalahoitojen määrä laski radikaalisti ihmisen alettua toimia mielenterveysyhdistyksessä. Jos tämä on ainoa samoihin aikoihin tapahtunut suuri muutos elämässä, niin voi vahvalla todennäköisyydellä väittää, että mielenterveysyhdistyksellä ja sairaalahoitojen määrän vähenemisellä on tekemistä keskenään.

    Niinpä laatua mitataankin epäsuorilla määrällisillä mittareilla. On tärkeätä huomata, että mittarit ovat epäsuoria, eli sitä asiaa josta varsinaisesti ollaan kiinnostuneita, ei yritetäkään mitata. Toisin sanoen ei yritetä millään verbaalisella, matemaattisella tai muulla tempulla argumentoida, että mittaamaton olisi mitattavissa. Ilmiöiden ymmärtämisessä voi mennä pahasti harhaan, jos kuvittelee laadullisen ilmiön olevan määrällistettävissä.

    Ei ole olemassa kaksi ja puoli kertaa onnellisempia ihmisiä, tai nelinkertaisesti tyytyväisiä. Mutta jos ihmisellä oli sairaalahoitoja oli edellisten kymmenen vuoden aikana vähintään kuusi per vuosi ja tänä vuonna ei yhtään, niin uskaltaa epäsuorasti olettaa, että hän on nyt tyytyväisempi kuin viime tai toissa vuonna. Missä määrin hän on tyytyväinen, emme voi tietää. Emme varmuudella sitäkään, mikä tyytyväisyyden on aiheuttanut.

    Korvikemuuttujan käsite perustuu SROI-mallissa analogia-ajatteluun: etsitään jokin arvioinnin kohteesta erillinen mutta sitä riittävästi muistuttava tai – kuten käistteen englanninkielinen vastine proxy vihjaa – riittävän lähellä oleva toiminta, sellainen josta on onnistuneesti tehty määrällistä tulosten, vaikutusten tai vaikuttavuuden arviointia.

    Mikäli tämäntyyppinen, analogioiden avulla tehtävä arviointi valtavirtaistuu, niin se vähentänee kiusausta yrittää väittää laadullista määrälliseksi. Tai vielä pahempi: ei nähdä ilmiöiden perusluonteen ymmärtämistä vaikuttavuusarvioinnin kaltaisessa toiminnassa menestymisen edellytyksenä.

    Totesin jo yllä epäsuorasti, että tässä on kyse filosofisesta analyysista: etsitään ja tutkitaan kysymyksiä ja kysymysten asettamisten edellytyksiä, ei vastauksia. Se periaate, että laadun ja määrän välillä on ylittämätön kuilu, on sukua David Humen ajatukselle siitä, että tosiasioiden luettelemisen ja toimintaohjeiden antamisen välillä on ylittämätön kuilu (ns. Humen giljotiini). Todellisuuden ymmärtämisen mahdollisuudet kaventuvat tai häviävät, jos nämä lähtökohtaisesti erillään pidettävät asiat sekoitetaan toisiinsa.

    Humen giljotiinin kanssa analoginen (sic) suhde vallitsee laadun ja määrän välillä. Siksi SROI-mallin ytimenä oleva analogia-ajattelu ja korvikemuuttujan käsite saattavat jatkossa osoittautua arvokkaiksi.